Рак печени

Рак печени – злокачественное новообразование, локализующееся в печени, происходящие либо из клеток печени и её структур, либо являющееся метастазом другой опухоли в печень, но второй вариант статистически встречается значительно чаще.

Эпидемиология рака печени

Рак печени диагностируется по различным данным у 300 – 600 тысяч пациентов в мире в год. Диагностика рака во время патологоанатомического вскрытия при смерти от другого заболевания, достигает 1%. Регионально рак печени чаще встречается в странах с большой инфицированностью хроническими вирусными гепатитами. В целом, к данному виду рака наиболее склонны мужчины, что, по последним данным, связано с рецепторами к андрогенам (Исследование из Рочестерского университета, др. Ч. Чанг). Наиболее частый возраст пациентов от 45 лет и выше.

Причины рака печени. Факторы риска

Происхождение опухолей печени, как и рака вообще, остаётся загадкой. Но в различных исследованиях было установлено, что определённые факторы риска существенно увеличивают заболеваемость раком печени. Из факторов риска выделяют следующие:

• Мужской пол - мужчины заболевают в среднем в 3 раза чаще;
• Хронический вирусный гепатит – как через образование цирроза печени, так и напрямую за счёт не до конца изученных процессов связанных с вирусом);
• Цирроз печени любой этиологии (алкогольная интоксикация, хронические вирусные гепатиты, болезни желчевыводящих путей, разнообразные химические и лекарственные интоксикации, застойная сердечная недостаточность);
• Стеатогепатит (риск развития рака печени близок к риску от хронических вирусных гепатитов, исследование из Cleveland Clinic, опубликовано в журнале Hepatology, июнь 2010 год);
• Курение - связь между курением прослеживается со многими видами рака;
• Контакт с афлотоксинами – токсин из группы поликетидов, образующийся во время жизнедеятельности грибов аспергиллы;
• Контакт с мышьяком. В последние время участились новости о его чрезвычайно опасном содержании в питьевой воде в Южной Азии, Чили.

Классификация рака печени

Первичный рак печени можно подразделить на диффузную и узловую форму.

По происхождению из клеток печени:

• из гепатоцитов - гепатоцеллюлярная карцинома;
• из эпителиоцитов желчных протоков – холлангиоцеллюлярный рак.

Клиническая классификация основана на системе TNM, предложенной в сороковых годах прошлого века французским врачом Пьером Денуа:

T– данные первичной опухоли (учитывается: размер опухоли, количество образований, прорастание сосудов, прорастание долей печени, прорастание портальной и печёночной вены, прорастание соседних органов).

N– метастазы в регионарные лимфатические узлы (учитывается: лимфатические узлы ворот печени или гепатодуоденальной связке).

M– отдалённые метастазы (в органы: легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости и др.).

G– уровень дифференцировки опухоли (высокодифференцированная, среднедифференцированная, низкодифференцированная), чем выше дифференцировка тем более доброкачественное течение заболевания.

Цифрой указывается предельный размер (диаметр) опухоли или метастазов в сантиметрах.

Метастатический рак печени, или вторичный рак, представляет собой метастаз рака в печень, чья первичная локализация была в другом месте (например, метастаз рака желудка в печень). Наиболее частой первичной локализацией рака при метастатическом раке печени является желудок, толстая кишка, матка, яичники, почка, легкие, молочная железа. Метастатический рак желудка встречается значительно чаще чем первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).

• Тх – не хватает данных для оценки первичного новообразования;
• T0 – первичное новообразование не определяется;
• T1 – солитарная опухоль до 2 см в большем измерении без прорастания сосудов;
• T2 – солитарная опухоль до 2 см в большем измерении с прорастанием сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без прорастания сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без прорастания сосудов;
• T3 – солитарная опухоль более 2 см в большем измерении с прорастанием сосудов или множественные опухоли не более 2 см в большем измерении с прорастанием сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, каждая из которых более 2 см с или без прорастанем сосудов;
• T4 – множественные опухоли в обеих долях печени или опухоль, поражающая главную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.

N – регионарные лимфатические узлы (узлы ворот печени или гепатодуоденальной связке):

• Nx – нет данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
• N0 – нет поражения лимфоузлов ворот печени и гепатодуоденальной связки;
• N1 – есть метастатическое поражение лимфоузлов гепатодуоденальной связки или ворот печени.

М – отдаленные метастазы:

• Мх – нет данных для определения отдаленных метастазов
• M0 – недостаточно данных за наличие отдаленных метастазов
• M1 – отдалённые метастазы имеються

G – гистопатологическая дифференцировка:

Gх – невозможно установить степень дифференцировки
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – низкая степень дифференцировки
G4 – недифференцированные опухоли

Стадии рака печени

Стадии по степени тяжести в целом разделяют от 1 (самая легкая) до 4 (самая тяжелая). Таким образом:

• Стадия I: -T1N0M0
• Стадия II: -T2N0M0
• Стадия IIIA: -T3N0M0
• Стадия IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0
• Стадия IVA: -T4N(любая)M0
• Стадия IVB: -T(любая)N(любая)M1

Клиника рака печени

В клинической картине присутствуют как общие симптомы злокачественных новообразований, так и симптомы присущие раку печени: прогрессирующая слабость, адинамия, кахексия, потеря аппетита, рвота, тошнота, чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, анемия, увеличение печени или пальпируемое образование в правом подреберье, асцит, обтурационная желтуха, лихорадка, частые носовые кровотечения. Клиника может манифестировать с отдалённых метастазов. Налиболее часто опухоли печени метастазируют в саму печень, регионарные лимфатические узлы (узлы ворот печени или гепатодуоденальной связке), легкие, плевру, брюшину, почки, поджелудочную железу, кости.

Ранняя диагностика рака печени

Скрининг гепатоцеллюлярного рака (ранняя диагностика) основан на измерении у групп риска (хронический гепатит, цирроз печени) альфа-фетопротеина (АФП) один раз в полгода. АФП склонен к частым ложноположительным и ложноотрицательным результатам, на основании АФП невозможно поставить диагноз. При превышении нормы в 15 нг\мл необходимо выполнить УЗИ печени. Гистологическое подтверждение диагноза «гепатоцеллюлярная карцинома» основывается на биопсии печени, которую могут совершить из различного доступа. Также в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы применяются различные методы лучевой диагностики:

• Спиральная (мультиспиральная) компьютерная томография (КТ)
• Магнитно – резонансная томография (МРТ)
• Ангиография
• Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)

Диагностика рака печени

Полноценного скринингового метода для диагностики на данный момент нет. У людей, находящихся в группе риска по раку печени, проводят проф. осмотры и измеряют альфа–фетопротеин (норма 15 нг\мл), но этот анализ не обладает большой достоверностью и нередко даёт как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Для визуализации опухоли применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, компьютерная томография (КТ), магнитно–резонансная томография (МРТ), ангиография, Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

Несмотря на вышеперечисленные методы диагностики, диагноз "рак печени" может быть поставлен только на основании гистологического исследования биоптата (образца ткани), который может быть взят во время чрескожной пункции печени, во время диагностической операции или другими способами.

Для своевременного обнаружения рака печени необходимо обратиться к участковому терапевту, который направит на дополнительные исследования и в случаи необходимости назначит консультацию онколога или перенаправит в онкологический диспансер.

Лечение рака печени

Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической ассоциации WGO 2009 год:

• Трансплантация печени – крайне редко исходя из показаний и фактической возможности
• Частичная резекция печени – метод показан лишь небольшому числу пациентов в связи с далеко зашедшей стадией заболевания (примерно 10% от общего числа больных)
• Чрескожное введение этанола (ЧВЭ) или радиочастотная абляция (РЧА) – метод хорош когда резекция печени не осуществима и пациент находиться в очереди на трансплантацию
• Трансартериальная химиоэмболизация (хемоэмболизация) – стандарт лечения для пациентов с сохранной функцией печени и наличием заболевания, которое не поддаётся хирургическому лечению или абляции, но у которых отсутствует внепеченочная диссеминация, нет сосудистой инвазии и клиники рака.

Любой метастатический рак печени автоматически указывает на 4 стадию заболевания, поскольку он сам представляет отдалённый метастаз первичной опухоли. Основным в определении тактики лечения является нахождение первичной опухоли, в чём помогает гистологическое исследование метастаза в печень, а также комплексное обследование. Прогноз неблагоприятный. Чаще всего проводят системную химиотерапию.

Симптомы рака печени

В начале заболевания, клинической картины у рака печени нет, и он протекает бессимптомно. В дальнейшем появляющуюся симптоматику можно разделить на общие симптомы характерные для злокачественных заболеваний и симптомы характерные для рака печени.

Общие симптомы: слабость, субфебрильная температура, отсутствие аппетита, стойкая потеря веса в последние время, анемия.

Симптомы характерные для рака печени: гепатомегалия (увеличение печени), образование, ощущаемое при пальпации, дискомфорт или боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (жидкий стул, запоры, тошнота), асцит, желтуха, кровотечения.

Лечение рака печени

Лечение рака печени очень зависит от стадии заболевания и может включать в себя оперативное лечение, лучевую терапию, химиотерапию. Как частность вышеприведённых методов также выделяют: трансплантацию (пересадку) печени, радиочастотную абляцию, химиоэмболизацию, радиоэмболизацию.

Золотым стандартом лечения является пересадка печени. Но данная процедура очень затруднена, поскольку тяжело обнаружить опухоль на ранней стадии, когда пересадка ещё показана, и поскольку найти донора крайне сложно. В России данный тип лечения пока что имеет единичные случаи.

Весьма эффективным способом лечения является оперативное удаление участка печени с опухолью. Данный способ также затрудняют сложности связанные с ранней диагностикой, а также функциональные возможности печени, поскольку оставшаяся часть печени может не справиться со своими функциями и, как следствие, у больного разовьётся печёночная недостаточность, бороться с которой очень тяжело. Данная методика доступна на всей территории нашей страны, но часто невозможна из-за поздней стадии процесса.

Проведение радиочастотной абляции по стандартам Всемирной Гастроэнтерологической Ассоциации за 2009 год рекомендуется в случае, когда больной находится в ожидании очереди на трансплантацию печени.

Химиоэмболизация (или регионарная химиотерапия) – стандарт лечения рака печени, если трансплантация и оперативное лечение невозможно. Суть данного метода лечения заключается в эмболизации (блокировании кровотока) питающей опухоль артерии или вены с одновременным введением лекарственного химиопрепарата, локально влияющего на раковую опухоль. В последние годы в качестве эмболизирующего материала стали применяться микросферы с возможностью лекарственного насыщения, что существенно улучшило результаты лечения больных с раком печени. В наиболее крупном исследовании по изучению эффективности химиоэмболизации, прошедшим в Японии в 2002 году, приняло участие 8510 пациентов с неоперабельным раком печени, средняя выживаемость составила 34 месяца. В России данный метод применяется с момента его основания, но в последние годы получил особенно широкое распространение, как в России, так и в мире. Передовыми центрами применения, разработки и совершенствования данного метода в России являются: Российский Онкологический Научный Центр Им. Н.Н. Блохина (РОНЦ) и Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ, бывший центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт (ЦНИРРИ).

Радиоэмболизация похожа на химиоэмболизацию, только эмболы вместо химиопрепарата содержат Иттрий-90 который испускает ?-излучение в пределах которого происходит некроз тканей. Данный метод в России, как и в мире, недостаточно развит и изучен. Он весьма трудоемок, поскольку с момента изготовления микросфер Y-90 до введения их больному должно пройти очень ограниченное количество времени. В России на данный момент микросфер Y-90 не производят, что ещё более затрудняет своевременную их доставку к моменту процедуры. Судить об эффективности данного метода лечения на данный момент сложно.

Системная химиотерапия и облучение не имеют большой эффективности при лечении рака печени и используются в комбинированном лечении. В химиотерапии обычно применяют доксирубицин и цисплатин. В частности из последних исследований стоит отметить что препарат сорафениб смог продлить жизнь больным по сравнению с больными получающими только стандартное лечение лишь на 2,8 месяца в среднем, при цене в 1.200.000 руб (?27.000 по данным NICE (Великобритания), 2010 год).

Рак печени 4 степени

Диагноз рак печени 4 степени разделяется на 4а и 4б. Диагноз рак печени 4а стадии «T4N(любая)M0» ставится при наличии множественных опухолевых образований в обеих долях печени или опухоли прорастающий главную ветвь печеночной или портальной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину, а также при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазов в регионарные лимфатические узлы – это метастазы в лимфатические узлы ворот печени или гепатодуоденальной связке.

Диагноз рак печени 4б степени «T(любая)N(любая)M1» ставится вне зависимости от состояния первичного очага при наличии хотя бы одного отдалённого метастаза. Отдалённые метастазы рака печени чаще всего даёт в следующие органы: легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости.

Радикальное лечение (оперативное лечение) в большинстве случаев уже невозможно. Стандартом лечения рака печени 3 и 4 стадии по различным руководствам является химиоэмболизация при сохранении для этого условий. Или только симптоматическое лечение. При необходимости возможно проведение паллиативной операции.

Лечение рака печени народными средствами

Надежда на чудо живет в людях, даже когда официальная медицина не оставляет никаких сомнений и недомолвок. К сожалению, часто этим пользуются различные шарлатаны и желающие нажиться на людском горе. Все эти истории основываются на переходящих из уст в уста рассказах о том, что кому-то 100% помогло какое-то чудодейственное средство, однако свидетелей, почему-то никогда не находят. Если бы все эти "чудодейственные средства" - перекись водорода, грибы, отвары из трав – действительно помогали, онкологи всего мира давно бы выписывали их пациентам. Максимум, на что может в данном случае рассчитывать онкологический больной, обращаясь к "целителю" за панацеей - это психологическая поддержка и возможно, эффект, схожий с употреблением витаминов или иммуностимулирующих средств. "Чудесного исцеления", к сожалению, не происходит, однако больные часто живут с уверенностью в том, что официальная медицина помогла бы им еще меньше. При этом больные тратят деньги, и, что гораздо более важно, драгоценное время.

Прогноз рака печени

В целом прогноз при диагнозе рак печени неблагоприятный. По различным данным, общая пятилетняя выживаемость у больных раком печени составляет не более 10% больных. Если лечение начато на первой стадии заболевания, пятилетняя выживаемость равняется примерно 40%.