Плеврит

Плеврит – воспалительное заболевание плевральных листков, сопровождается образованием на их поверхности фибринозных наложений (сухой фибринозный плеврит) или скоплений экссудата (накопление жидкости) в плевральной полости (экссудативный плеврит). В нормальных условиях между листками плевры содержится небольшое количество жидкости.

Чаще всего заболевание вторично и является следствием острых и хронических процессов в лёгких. Развивается плеврит из-за раздражения плевры бактериями или вирусами, что приводит к воспалению, плевра возвращается в нормальное состояние после того, как воспаление стихнет. Но у некоторых людей могут появиться спайки между слоями плевры, когда слои сращиваются между собой.

Основные формы плевритов:

• сухие (фибринозные)
• выпотные (экссудативные)
• гнойные плевриты.

Патогенез плеврита

Плевриты могут быть инфекционными и неинфекционными, это зависит от причины их возникновения.

Причины возникновения плеврита:

• Непосредственное воздействие на плевру микроорганизмов;
• Повышение проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов;
• Нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока;
• Развитие местных и общих аллергических реакций, изменение общей реактивности организма. Аллергические реакции, вызванные лекарствами, такими как гидралазин (апрессин), прокаинамид (новокаинамид), изониазид (тубазид), фенитоин (дифенин);
• Раздражающие вещества, например, асбест, которые попадают в плевру из дыхательных путей или другим путем.

Возбудители инфекционного плеврита (может возникать на фоне пневмонии, активного туберкулеза легких):

• Паразиты (эхинококк)
• Простейшие (амебы)
• Грибки
• Бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка и другие)
• Микобактерии туберкулеза.

Неинфекционные плевриты возникают при следующих заболеваниях:

• Системные заболевания (васкулиты, системная красная волчанка, артриты);
• Инфаркт легкого, инфаркт миокарда, когда нарушается иммунитет (постинфарктный синдром Дресслера - аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда);
• Злокачественные опухоли (первичная опухоль плевры, метастатическое поражение при опухоли другого органа);
• Травма грудной клетки и оперативное вмешательство;
• Ферментативный плеврит при остром панкреатите. Ферментативный плеврит связан с раздражением плевры ферментами из поврежденной поджелудочной железы;
• Почечная недостаточность (уремический плеврит).

Клиническая картина

Сухой (фибринозный) плеврит

У больного внезапно появляется боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле, общая слабость, субфебрильная температура тела, дыхание частое, поверхностное, болезненность в месте поражения. При диафрагмальном плеврите боли иррадиируют (распространяются) в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва – в область шеи.

Экссудативный плеврит

Клиническая картина начального плеврита соответствует сухому плевриту. По мере накопления экссудата боль исчезает, но нарастает кашель и одышка, повышается температура тела с ознобом, сменяющимся проливным потом. По мере повышения внутриплеврального давления отмечаются увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков и отставание пораженной стороны в акте дыхания.

Если экссудативный плеврит возникает первично, то отсутствует болевой синдром. При этом возникает общая слабость, потливость, повышение температуры, головная боль. Затем появляется одышка, чувство тяжести в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, а при большом количестве экссудата одышка и чувство тяжести появляются и в покое.

Боль в грудной клетке, которая обычно начинается внезапно, ощущается как неопределенный дискомфорт или становится интенсивной, острой – самый частый симптом плеврита. Одних больных она беспокоит непрерывно, усугубляясь при глубоком дыхании и кашле, другие больные чувствуют ее, только когда глубоко дышат или при кашле. Локализуется боль чаще всего с одной стороны грудной клетки, над участком воспаления, но может отдавать в живот, шею и плечо; является следствием воспаления внешнего слоя плевры.

О величине внутриплеврального давления судят по положению трахеи.

Все больные с плевральным выпотом подлежат госпитализации, поэтому при появлении вышеуказанных симптомов необходимо срочно обратиться к терапевту. Стоит вызвать скорую при внезапной острой боли в грудной клетке, когда боль заставляет принимать вынужденное положение и усиливается при глубоком дыхании, кашле.

Диагностика плеврита

1. При прослушивании легких различаются шумы и отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота, так можно определить распространение экссудата в плевральной полости.
2. Неспецифические воспалительные изменения можно определить по общему и биохимическому анализу крови.
3. УЗИ плевральных полостей при фибринозном плеврите поможет выявить отложение фибрина на листках плевры с их утолщением, а при эксcудативном – слой жидкости ниже легкого. На основании анализа экссудата, полученного в результате плевральной пункции, выявляется характер выпота и причина возникновения плеврита.
4. Рентгенологическое исследование легких не поможет распознать «изолированный» сухой плеврит, но могут быть установлены признаки основного заболевания.
5. Могут понадобиться исследование плевральной жидкости и биопсия плевры. Плевроскопия или торакоскопия используются у больных тогда, когда другие методы исследования оказываются неинформативными.
6. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то определяют источник опухоли.
7. Если при двукратной биопсии плевры не установлен диагноз, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение плеврита

Лечение плеврита должно быть комплексным, направленным прежде всего на ликвидацию основного процесса, который привел к развитию плеврита.

• При инфекционных плевритах применяют антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение первых нескольких дней. Применяются противовоспалительные препараты и десенсибилизирующая терапия.
• Рекомендуется включение всех возможных средств, направленных на повышение иммунитета и повышение активности всего организма: индивидуальный режим, рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка, ограничение воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, индивидуально подбирается лечебная физкультура, терапия кислородом.
• Применяется симптоматическая терапия: согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли), кодеин, этилморфина гидрохлорид при кашле, кардиотонические средства при недостаточности кровообращения. В дальнейшем больные подлежат наблюдению в течение 2–3 лет.
• Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами. Фиксация грудной клетки, которую делают, чтобы уменьшить ее расширение во время дыхания, увеличивает риск развития пневмонии.
• При большом объеме экссудата, когда он сдавливает окружающие органы, для предотвращения образования гноя в плевральной полости может производится хирургическая эвакуация экссудата, если это не происходит естественным путем. А при необходимости рекомендуется промывание антисептическими растворами.

Но нельзя удалять единовременно более 1,5 литра экссудата. После удаления экссудата между плевральными листками могут образоваться спайки, что может привести к нарушению подвижности легких при дыхании, развитию застойных явлений, возрастает риск повторного инфицирования и развития дыхательной и сердечной недостаточности. В этом случае показано хирургическое разделение плевральных листков, удаление спаек.

Если своевременно и правильно лечить болезнь, то прогноз благоприятный с полным выздоровлением.

Опасным осложнением экссудативного плеврита является сдавление и смешение кровеносных сосудов при накоплении большого объема жидкости. Когда приток крови к сердцу затруднен, показано в экстренном порядке удаление жидкости из плевральной полости, иначе наступает смерть.

Профилактика плеврита

Плеврит может быть предотвращен, в зависимости от его причины. Например, раннее лечение пневмонии может предотвратить накопление плевральной жидкости. В случае заболеваний сердца, легких или почек, управление основной болезнью может помочь предотвратить накопление жидкости.