Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором они сужены, поскольку повышенная чувствительность к некоторым факторам вызывает их воспаление. Сужение дыхательных путей обратимо. Основным обязательным клиническим признаком являются приступы удушья, вызванные бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов.
Слово "астма" имеет греческие корни, дословно переводится как "трудно дышать". И история астмы насчитывает века и тысячелетия.
В основе лежит бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), вызываемая специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами.
Этиология бронхиальной астмы
Существует множество различных факторов риска, способствующих возникновению и развитию бронхиальной астмы.
- Основной фактор, приводящий к возникновению атопической формы бронхиальной астмы - наследственность. Более 1/3 больных бронхиальной астмой имеет генетическую предрасположенность. В случае наличия атопической бронхиальной астмы у одного из родителей вероятность астмы у их потомков варьирует в пределах 20–30 %, а если имеется заболевание у обоих родителей, то вероятность достигает 75 %.
- Профессиональные факторы. После исследований в медицинских научных центрах о влиянии пыли различного происхождения, вредных газов и испарений на частоту заболевания дыхательной системы выяснилось, что женщины чаще контактируют с биологическими агентами, а мужчины в 3–4 раза чаще, чем женщины, – с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. Хронические заболевания дыхательных путей, кашель чаще возникали у лиц, контактирующих с вышеперечисленными вредными факторами, в этой группе зафиксированы случаи впервые возникшей бронхиальной астмы. По истечении времени и по прекращению контакта неспецифическая гиперреактивность бронхов у лиц с профессиональными вредностями не исчезает. Установлено, что тяжесть профессиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, усугубляется от вредного профессионального фактора, наследственности, курения.
- Экологические факторы. От 3 до 6 % новых случаев заболевания провоцируются воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (выхлопные и промышленные выбросы, влажность и др.), а также широким применением бытовой химии (моющие средства, аэрозоли и др.).
- Питание также влияет на возникновение заболевания. Снизить вероятность заболевания бронхиальной астмой можно, если употреблять в пищу легкоусвояемые продукты растительного происхождения, имеющих антиоксидантные свойства, богатые минеральными веществами и витаминами.
- Микроорганизмы. Существует представление о бактериальной причине возникновения инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы.
Триггеры - факторы, вызывающие приступы удушья и обострения заболевания (холод, резкие запахи, физическое напряжение, химические агенты):
- Аллергены. Большинство аллергенов содержатся в воздухе. Это пыльца растений, микроскопические грибы, домашняя и библиотечная пыль, слущивающийся эпидермис клещей, домашней пыли, шерсть собак и кошек и др. Степень реакции на аллерген не зависит от его концентрации. В некоторых исследованиях показано, что взаимодействие с аллергенами клеща, домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибка рода Aspergillus вызывает сенсибилизацию к этим аллергенам у детей до 3 лет. Связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребёнка, а возможно, и от генетической предрасположенности.
- Нестероидные противовоспалительные препараты. У некоторых больных приём НПВП вызывает удушье. Если непереносимость аспирина сочетается с рецидивирующими синуситами и полипозом (тенденция к появлению множественных полипов) носа, то говорят об астматической триаде. У этих больных можно наблюдать крапивницу, отёк Квинке, пищевую непереносимость, но поиски специфических антител реагиновой природы оказались безуспешными.
Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным пусковым моментом приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5—10 мин после прекращения нагрузки и редко – во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30–45 мин. Приступы чаще провоцируются быстрой ходьбой или бегом, при этом форсировано вдыхается сухой холодный воздух. Основной метод диагностики в таком случае – тест с 8-минутным бегом.
Симптомы бронхиальной астмы
Симптоматика бронхиальной астмы эпизодична.
Приступы бронхиальной астмы различны по частоте и тяжести. Клинически проявляется приступами удушья со свистящими хрипами, одышкой, чувством заложенности в груди и кашлем. Бронхиальная обструкция может устраняться частично или полностью при лечении.
У кого-то симптомы проявляются достаточно редко, с краткими и легкими эпизодами одышки. У других довольно частый кашель и беспокоят хрипы. После вирусных инфекций, физической нагрузки, воздействия аллергенов или раздражителей следуют тяжелые приступы, которые могут быть спровоцированы даже плачем или смехом. Хрипы могут не определяться у больных с тяжелыми обострениями из-за резко сниженной вентиляции легких и слабости движения воздуха в дыхательных путях. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия.
Приступ бронхиальной астмы может начаться внезапно с хрипов, кашля и одышки, на выдохе особенно слышны хрипы. Приступ может развиваться медленно, с постепенным ухудшением. Он может закончиться через несколько минут, а может длиться в течение нескольких часов или дней. Ранним симптомом, особенно у детей, бывает зуд в области грудной клетки или шеи. Иногда единственным симптомом является сухой кашель ночью или при физической нагрузке.
Приступ удушья – отличительный признак астмы. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально.
Тяжелая одышка во время приступа пугает больного. Он инстинктивно садится и наклоняется вперед, напрягая мышцы грудной клетки, чтобы помочь дыханию, но это не
устранит полностью ощущение нехватки воздуха. Характерной реакция на напряжение и беспокойство в этом случае может являться усиленное потоотделение.
Если приступ очень тяжелый, больной в состоянии произнести только несколько слов, он должен останавливаться, чтобы перевести дыхание. При тяжелом приступе хрипы уменьшаются, поскольку воздух едва перемещается в легкие и из легких. Cпутанное сознание, сонливость и синюшный оттенок кожи (цианоз) - признаки того, что снабжение организма кислородом значительно снижено и необходима неотложная помощь.
Но даже после тяжелого приступа астмы человек обычно полностью восстанавливается.
Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Чаще, а порой и одновременно с выраженной обструкцией бронхов, свистящие хрипы отсутствуют или обнаруживаться только во время форсированного выдоха.
В редких случаях некоторые из воздушных пузырьков легких (альвеол) разрываются, позволяя воздуху накапливаться в плевральной полости (пространстве между слоями оболочки - листками плевры). Это осложнение усугубляет одышку.
При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определенное время года, либо присутствовать постоянно, с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определенных аэроаллергенов (например, пыльца Alternaria, березы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений.
Иногда при длительных и частых приступах возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, иногда мокрота отделяется в конце приступа. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание приобретает жесткий оттенок.
Отдельно можно выделить кашлевой вариант астмы, когда единственным симптомом заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространен у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при дневном отсутствии симптомов. Для правильной диагностики имеет значение исследование изменчивости показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилы в исследовании мокроты.
Кашлевой вариант астмы необходимо дифференцировать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются такие же симптомы, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме.
Патогенез бронхиальной астмы
Воспаление и обструкция дыхательных путей при астме.
Основное звено бронхиальной астмы любого происхождения – повышенная реактивность бронхиального дерева. Она обусловлена нарушением вегетативной регуляции тонуса гладких мышц бронхолегочного дерева и под патологическим воздействием медиаторов воспаления приводит к периодической обратимой обструкции бронхов, которая проявляется повышением сопротивления дыхательных путей, сильным растяжением легких, гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких, гипервентиляцией.
Симпатическая нервная система в норме не влияет существенно на регуляцию бронхиального тонуса, однако при заболевании ее участие возрастает.
Бронхиальная обструкция. Обструкции бронхов возникает при патологических изменениях всех слоев бронхиального дерева. Патологический процесс распространяется от трахеи и крупных бронхов к конечным бронхиолам.
Что приводит к сужению бронхов?
- Образование слизистых пробок. При астме образуется густая вязкая мокрота, в составе которой в большом количестве слущенный эпителий бронхов, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, что ведет к частичной или полной обструкции бронхов. С длительностью и тяжестью приступа из-за дегидратации (потери воды) мокрота становится более вязкой.
- Изменения стенки бронхов. В процессе патологического изменения количество клеток мерцательного эпителия уменьшается, а бокаловидные клетки, секретирующие слизь, количественно увеличиваются и подвергаются гиперплазии. Происходит эозинофильная инфильтрация, отек и утолщение базальной мембраны, в под слизистом слое наблюдаются инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами, гипертрофия и отек желез. Мышечная оболочка бронхов гипертрофируется.
- Спазм гладкой мускулатуры бронхов – это частая причина острых кратковременных приступов. Длительность приступов и невосприимчивость к лечению напрямую зависят от обструкции бронхов мокротой и отеком слизистой бронхов.
- Закупорка бронхов усиливается на выдохе, так как в этом случае происходит динамическое сужение дыхательных путей.
- Из-за обструкции часть воздуха задерживается в альвеолах, что приводит к сильному растяжению легких и удлинению выдоха. В результате избыточного сопротивления дыхательных путей нарастает одышка, что включает в работу вспомогательные мышцы грудной клетки и брюшной полости. В процесс могут быть вовлечены крупные и средние бронхи, однако чаще на первый план выступает обструкция мелких бронхов.
При обструкции мелких бронхов часто появляются приступы одышки и кашля, а шумное свистящее дыхание – это признак обструкции крупных бронхов. Обструкция ведет к увеличению остаточного объема, повышению общей емкости легких. Вентиляция дыхательных путей снижается из-за обструкции.
Гипервентиляция возникает при легких, средних и тяжелых приступах бронхиальной астмы.
При тяжелых и длительных приступах развивается гиповентиляция. В таких случаях необходимы функциональные дыхательные пробы с бронходилататорами и лабораторные исследования крови и мокроты.
Диагностика бронхиальной астмы
Определить, что именно провоцирует бронхиальную астму у конкретного человека, часто очень трудно. Помочь установить аллергены, которые способны вызывать симптомы астмы, могут кожные пробы на аллергию. Но аллергическая реакция при кожной пробе не означает, что проверяемый аллерген обязательно вызывает астму. Человек сам должен обратить внимание, действительно ли приступы возникают после контакта с этим аллергеном. Если врач подозревает специфический аллерген, степень чувствительности к нему позволяет определить исследование крови, при котором измеряют уровень антител, вырабатывающихся в организме.
В диагностике бронхиальной астмы собираются и исследуются все показатели: жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение при выполнении физической нагрузки), внешние проявления (например, прерывистая речь).
Данные анамнеза – профессиональные вредности, наследственная предрасположенность, частые простудные заболевания, какие-либо аллергические проявления.
Проводится исследование функции внешнего дыхания. Важны результаты физикального обследования (ускорение или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).
Спирометрия, кроме того, помогает оценивать тяжесть нарушения проходимости дыхательных путей и контролировать лечение. Максимальную скорость выдоха (самую высокую скорость, с которой человек может выдыхать воздух) можно определить карманным измерителем скорости потока. Его часто используют, чтобы в домашних условиях контролировать течение астмы. Обычно скорость потока воздуха самая низкая между 4 и 6 часами утра, самая высокая - около 4 часов дня. Различие в этих показателях больше 15-20% рассматривается как доказательство умеренной или тяжелой бронхиальной астмы.
Проверяется качественное состояние мокроты: вязкость, трудная отделяемость, чаще двухслойная, с большим количеством эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена.
Аллергологический статус: кожные пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест (не такой точный, как кожная проба, но его рекомендуют гиперчувствительным людям), определение общего и специфического IgE.
Наличие одного или нескольких данных симптомов позволяют врачу заподозрить бронхиальную астму.
Проводят рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию, чтобы исключить другие заболевания легких.
Если диагноз бронхиальной астмы сомнителен или необходима идентификация веществ, которые провоцируют приступы, проводят провокационную ингаляционную пробу. Поскольку испытание выполняется с целью вызвать сужение дыхательных путей, существует определенный риск развития тяжелого приступа. Сначала врач с помощью спирометрии измеряет объем воздуха, который человек может выдохнуть из легких за 1 секунду максимально сильного выдоха. Эта величина известна как объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ). Затем пациент вдыхает взвесь аллергена очень низкой концентрации. Через 15-20 минут спирометрию повторяют. Если ОФВ за 1 секунду снизился больше чем на 20% после вдыхания провоцирующей взвеси, весьма вероятно, что астма вызвана этим аллергеном.
Лечение бронхиальной астмы
В лечении бронхиальной астмы применяют базисную терапию, направленную на механизм заболевания, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.
Без базисной терапии со временем будет расти потребность в применении бронходилататоров (симптоматических средств). В этом случае, а также при недостаточности дозы базисных препаратов увеличение потребности в бронходилататорах является признаком неконтролируемого течения заболевания.
При астме применяются ингаляционные глюкокортикостероиды, у которых нет большинства побочных действий системных стероидов. При неэффективности ингаляционных кортикостероидов добавляют глюкокортикостероиды для системного применения.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – основная группа препаратов для лечения бронхиальной астмы. Более тяжелые формы заболевания требуют назначения более высоких доз ИГКС.
Лечение приступов бронхиальной астмы
Приступ астмы должен быть прекращен как можно быстрее. Для этого применяют в основном те же лекарства, что и для профилактики, но в более высоких дозах или в других формах.
Бета-адреномиметики принимают с помощью карманного ингалятора, или небулайзера. Он направляет воздух или кислород под давлением через раствор лекарства - так получается аэрозоль для ингаляции. Это удобно для больного, так как не нужно координировать дыхание с управлением ингалятором. Если приступ тяжелый или нет улучшения от других видов лечения, назначают кортикостероиды, обычно внутривенно.
Ведение под кожу адреналина, тербуталина и внутривенных инъекций эуфиллина – наименее эффективные способы лечения приступов.
Поскольку при тяжелом приступе уровень кислорода в крови обычно низкий, во время приступа одновременно с другим лечением дают кислород. Если человек обезвожен, может быть необходимо внутривенное введение жидкости. Если врач подозревает инфекцию, назначают антибиотики.
При тяжелых приступах необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки.
В процессе лечения тяжелого приступа бронхиальной астмы врач проверяет содержание кислорода и углекислого газа в крови; оценивает функцию легких с помощью спирометра или измерителя пиковой скорости выдоха.
Госпитализация требуется:
- если функция легких не улучшается после бета-адреномиметика и эуфиллина;
- Если обнаружено значительное снижение уровня кислорода или высокий уровень углекислого газа в крови;
- В случае тяжелого приступа астмы требуется искусственная вентиляция легких.
Существует специально разработанный комплекс упражнений по методу Бутейко. Некоторыми учеными считается, что одной из причин, ведущих к развитию и усугублению симптомов бронхиальной астмы является снижение альвеолярной вентиляции углекислого газа. При лечении бронхиальной астмы с помощью дыхательной гимнастики Бутейко постепенно повышается процентное содержание углекислого газа в легких, что позволяет за очень короткий срок уменьшить гиперсекрецию и отек слизистой оболочки бронхов, снизить повышенный тонус гладких мышц стенки бронхов и тем самым устранить клинические проявления болезни. Во время дыхательных упражнений пациенту помогают с помощью различных дыхательных техник постепенно уменьшить глубину вдоха до нормы.
Спелеотерапия (греч. speleon — «пещера») – метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.
Галотерапия (греч. hals — «соль») – метод лечения пребыванием в искусственно созданном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль (галоаэрозоль). Такую терапию широко применяют как в курортных, так и городских медицинских центрах. Аэрозоли солей тормозят размножение микрофлоры дыхательных путей, предотвращая развитие воспалительного процесса. Приспособление организма к специфическому микроклимату спелеокамеры сопровождается активацией симпатико-адреналовой системы, усилением выработки гормонов эндокринными органами. У пациентов с бронхиальной астмой галотерапия препятствует обострениям и утяжелению заболевания.
Прогноз при бронхиальной астме
Характер и отдаленный прогноз заболевания определяются возрастными параметрами. Прогноз бронхиальной астмы, начавшейся в детском возрасте, обычно благоприятный.
Тяжесть течения заболевания определяется, в первую очередь, его формой. Аллергическая астма протекает легче и прогноз более благоприятен. «Пыльцевая» астма, как правило, протекает легче, чем «пылевая». У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с аспириновой бронхиальной астмой.
В целом заболевание медленно прогрессирующее, хроническое. Адекватное комплексное и своевременное лечение дает возможность контролировать симптоматику, но не влияет на причину возникновения. Прогноз для жизни и трудоспособности при адекватной терапии условно благоприятный. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет. Для того чтобы оценить, достигнут ли контроль над астмой, можно использовать Тест по контролю над астмой (ACT).
Профилактические меры и лечение бронхиальной астмы
Одно из наиболее широко распространенных и эффективных профилактик бронхиальной астмы -ингаляционные средства (бета-адреномиметики). Ингаляторы с этими препаратами образуют аэрозоль под давлением; чаще всего это карманные устройства. Под давлением лекарство превращается в аэрозоль с дозированным количеством препарата.
Если пациенту трудно пользоваться ингалятором с измеряемой дозой, можно выбрать распылительные камеры. Важно соблюдать правила их применения - в противном случае лекарство не достигнет дыхательных путей. Частая потребность в ингаляторе означает, что приступ астмы тяжелый. Если симптомы сохраняются, особенно ночью, может быть назначен эуфиллин в таблетках. От передозировки могут возникать побочные эффекты, например нарушение сердечного ритма.
Важно! Все лечение назначает только врач, самодиагностика и самолечение не допустимы.
«Астма курильщика» – миф. Крение значительно ухудшает течение и провоцирует обострения БА. А если курить в течение 3 лет больше 7 сигарет в день, формируются необратимые последствия в бронхолегочном дереве, которые могут спровоцировать хроническую обструктивную болезнь легких. У курящих матерей риск рождения детей-аллергиков повышается в два раза. Ребенок, который курит пассивно, также рискует заработать симптомы БА.
Астма не является основанием для того, чтобы отказаться от детей, но во время беременности болезнь должна контролироваться. Чем быстрее врач стабилизирует состояние беременной женщины, тем качественней будет беременность, ребенок будет иметь меньше последствий в виде хронической гипоксии, снижается вероятность проявления у этого ребенка факторов наследственной предрасположенности к аллергии. Сейчас выпускаются препараты, которые можно принимать во время беременности. В некоторых случаях больные входят в хорошую ремиссию, при которой терапия не требуется.
Важно при таком заболевании всегда иметь в домашней аптечке средства неотложной помощи, способные купировать приступ. Прописанные врачом лекарства должны приниматься постоянно.
Основной задачей дня борьбы с астмой является улучшение осведомленности врачей, пациентов и населения об этом заболевании, привлечение внимания общественности к решению проблем, связанных с астмой, и повышение качества медицинской помощи пациентам с астмой. В более чем 35 странах с 1998 года проводится Всемирный день борьбы с астмой, учрежденный Всемирной организацией здравоохранения. Проводится ежегодно в первый вторник мая под эгидой GINA (Global Initiative for Asthma) — Глобальной инициативы по бронхиальной астме.