Инфаркт миокарда

Острый инфаркт миокарда – это неотложное состояние, ишемический некроз мышцы сердца (чаще всего левого желудочка), обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения, вызывает гибель сердечной мышцы (миокарда) от недостатка кислорода.

Этиология

Инфаркт миокарда чаще встречается у мужчин в возрасте старше 45 лет.

Причиной некроза в 95–98 % случаев является тромбоз коронарной артерии, либо кровоизлияние в сердечную мышцу.

Обычно возникает, когда закупорка коронарной артерии резко ограничивает или прекращает кровоснабжение той или иной области сердца. Если обеспечение кровью прекращается или значительно уменьшается на срок больший, чем несколько минут, ткань сердца погибает.

Тромб - основная причина блокирования коронарной артерии. При этом обычно артерия уже частично сужена бляшкой. Атеросклеротическая бляшка может разрываться, что еще больше сужает артерию и создает условия для формирования кровяного сгустка. Разорванная бляшка не только ограничивает кровоток через артерию, но и способствует скапливанию тромбоцитов, провоцируя формирование сгустков.

К необычным причинам инфаркта относится попадание в коронарную артерию части кровяного сгустка (эмбола) непосредственно из сердца.

Другая нечастая причина - спазм коронарной артерии, который приводит к остановке кровотока. Спазм может быть вызван наркотиком, например кокаином, или курением, но иногда причина остается неизвестной.

Факторы риска:

• Нервное потрясение
• Алкогольная интоксикация
• Резкая перемена погоды, загрязнение атмосферы
• Курение активное и пассивное
• Артериальная гипертензия
• Повышенная концентрация холестерина ("плохого" холестерина) в крови
• Низкая концентрация холестерина ("хорошего" холестерина) в крови
• Высокий уровень триглицеридов в крови
• Низкий уровень физической активности
• Возраст
• Мужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем женщины
• Ожирение и переедание
• Сахарный диабет
• Инфаркт миокарда в прошлом и манифестация любых других проявлений атеросклероза

Диагностика инфаркта миокарда

Диагностика инфаркта миокарда основывается на оценке болевого синдрома, результатов осмотра больного и данных ЭКГ (электрокардиограммы).

Электрокардиограмма - наиболее важное первое диагностическое исследование при подозрении на инфаркт. На ЭКГ могут обнаруживаться важные изменения: они зависят главным образом от размера и локализации повреждения сердечной мышцы.

Определиться с диагнозом помогают анализы крови и другие исследования, например измерение содержания некоторых ферментов в крови. Фермент, называемый МВ-фракцией креатинфосфокиназы (КФК), есть в клетках сердечной мышцы и попадает в кровь, когда эта мышца повреждена. Повышение его уровня в крови возникает в течение 6 часов от начала инфаркта и сохраняется от 36 до 48 часов. Уровни МВ-фракции КФК проверяют, когда человек поступает в больницу, и далее - с 6-8-часовыми интервалами в течение последующих 24 часов.

Эхокардиография может показать уменьшение подвижности части стенки левого желудочка (сердечной камеры, которая выбрасывает кровь к органам), что означает ее повреждение вследствие инфаркта.

Стойкое снижение кровотока в зоне омертвения сердечной мышцы выявляет радионуклидное исследование.

Клиническая картина

Выделяют три основных клинических варианта течения острого инфаркта миокарда: ангинозная, астматическая и абдоминальная (гастралгическая) формы.

Наиболее часто встречается ангинозная форма, которая проявляется болевым синдромом. В типичных случаях инфаркт миокарда начинается с приступов стенокардических болей, ощущаемых за грудиной. Боли интенсивные, острые, давящие, сжимающие (как говорят сами больные, «как раскаленный кинжал в сердце»). Боли иррадиируют (распространяются) в левую руку, лопатку, вдоль левой руки. Некоторые больные ощущают резкое жжение в левой руке.

Нитроглицерин редко приносит облегчение. Больных охватывает чувство тревоги, страх приближающейся смерти, пожилых людей бывает спутанность сознания. Продолжительность такого приступа обычно больше 30 мин, он затягивается на часы, сутки. Острый инфаркт миокарда может развиться в любое время суток, но чаще приступы возникают в ночное время. Приступы провоцируются конфликтными ситуациями, волнениями, чрезмерными физическими нагрузками.

При осмотре таких больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов, влажность кожи, незначительный цианоз губ. Пульс может замедляться, а может, наоборот, быть тахикардия, при аускультации (прослушивании) – ослабление I тона у верхушки сердца, редкие экстрасистолы. Артериальное давление существенно не меняется, может быть в пределах нормы, может снизиться.

В 80–90 % случаев отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, обычно к концу первых – началу вторых суток. Температура держится на протяжении 3–7 суток.

При астматическом варианте инфаркта миокарда заболевание начинается с приступа сердечной астмы и отека легких. Болевой синдром либо не выражен, либо выражен незначительно.

Астматическое начало встречается у 5—10 % больных. Чаще это бывает у лиц пожилого возраста либо при повторном инфаркте на фоне уже имеющейся гипертрофии левого желудочка, постинфарктного кардиосклероза, хронической аневризмы сердца, ожирения. В основе этого синдрома лежат крайняя степень левожелудочковой недостаточности и застой в легких. Приступ развивается внезапно. Больной испытывает чувство нехватки воздуха, удушья. Он беспокоен, принимает в постели вынужденное положение сидя, опираясь руками на кровать. Появляется чувство страха приближающейся смерти.

Частота дыхательных движений возрастает до 40–50 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшная окраска кожных покровов), холодный липкий пот.

При перкуссии (простукивании) – тимпанический звук, при аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых и свистящих хрипов.

Такому больному необходима срочная медицинская помощь, при отсутствии которой состояние резко ухудшается, сердечная астма переходит в отек легких.

Дыхание становится шумным, клокочущим, слышным на расстоянии. Появляется кашель с пенистой мокротой розового цвета или с прожилками крови. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа. Отмечается тахикардия, артериальное давление может у разных больных быть различным – от низкого до высокого.

Для абдоминальной (гастралгической) формы инфаркта миокарда характерно появление болей в животе, чаще в эпигастральной области (область непосредственно под мечевидным отростком, соответствующая проекции желудка на переднюю брюшную стенку), которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула или жидким стулом.

Гастралгический вариант начала острого инфаркта миокарда наблюдается в 2–3 % случаев. Эта форма развивается чаще при инфаркте задней стенки. Боли ощущаются в верхней половине живота, носят схваткообразный, давящий характер. Больные возбуждены, стонут, мечутся. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. При пальпации (ощупывании) живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. К болям вскоре присоединяется тошнота, рвота, икота, жидкий стул. Таким больным часто ошибочно ставят диагноз пищевой токсикоинфекции.

Но наблюдательный врач должен обратить внимание на такие не характерные для острого гастроэнтерита признаки, как цианоз (синюшный цвет кожи и слизистых оболочек), выраженная одышка, глухость сердечных тонов, тахикардия.

Нередко у больных в остром периоде инфаркта миокарда наблюдаются неврологические нарушения. Обмороки, потеря сознания встречаются у 3–4 % больных и связаны с тяжелыми стенокардическими болями. После снятия болей и подъема артериального давления к больным быстро возвращается сознание.

Осложнениями острого инфаркта миокарда являются острая сердечная недостаточность, рефлекторный (болевой) коллапс или синдром гипотензии – брадикардия, аритмический шок, кардиогенный шок, аневризма сердца, разрыв сердца. Осложнения острого инфаркта миокарда (возникают преимущественно в 1-е сутки).

1. Острая сердечная недостаточность наблюдается в первые сутки у лиц старше 60 лет, обычно у больных с повторным инфарктом миокарда. У больных усиливаются одышка, цианоз, нарастает тахикардия, границы сердца расширяются влево, выслушивается ритм галопа, в легких – жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых и сухих свистящих хрипов.
2. Рефлекторный (болевой) коллапс возникает у 15 % больных на высоте болевого приступа. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот. Пульс – 40–60 ударов в минуту, малого наполнения. Артериальное давление падает: систолическое может быть меньше 70 мм рт. ст., диастолическое – не определяется. Рефлекторный коллапс, в отличие от кардиогенного шока, отмечается кратковременностью и обратимостью.
3. Аритмический шок. Как самостоятельное осложнение встречается редко, чаще возникает на фоне падения артериального давления. Преобладают случаи тахисистолического шока, реже – брадикардия.
4. Истинный кардиогенный шок – наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, который в 90 % случаев заканчивается летально. У подавляющего большинства больных шок развивается на фоне болевого приступа в первые часы или минуты заболевания. Чаще встречается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет). При осмотре больной находится в заторможенном состоянии, на вопросы не отвечает, на боли не жалуется. Возможна потеря сознания. Кожа бледного цвета с серовато-пепельным оттенком или «мраморным» рисунком, акроцианоз, конечности холодные, покрыты липким потом. Основным признаком кардиогенного шока является катастрофическое падение артериального давления. Систолическое давление менее 80–60 мм рт. ст., диастолическое – меньше 20 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пульс частый – 100–120 ударов в минуту, малого наполнения, нитевидный. Дыхание частое, поверхностное (25–35 в минуту). Переживает кардиогенный шок около 10 % больных, большинство из них в дальнейшем погибает от сердечной недостаточности.
5. Разрывы сердца встречаются в 5–6 % случаев у больных с первичным трансмуральным инфарктом миокарда. Чаще развиваются у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. Возникают в первые 3 дня заболевания, главным образом в первый день. Среди внешних разрывов преимущественно встречаются разрывы передней стенки левого желудочка, возможен разрыв межжелудочковой перегородки. Разрывы сердца всегда заканчиваются смертью.
6. Аневризма сердца. Это осложнение инфаркта миокарда представляет собой мешковидную полость, содержащую пристеночный тромб. Наиболее часто аневризма располагается в области верхушки левого желудочка. Клинически аневризма проявляется тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Острая аневризма сердца может осложниться разрывом в первые 3 недели от начала инфаркта миокарда.

Один из пяти людей, переносящих инфаркт, испытывает только легкие симптомы или не предъявляет жалоб вообще. Такой «немой» инфаркт может быть распознан только при плановой записи электрокардиограммы (ЭКГ) некоторое время спустя.

Когда вызвать скорую?

1. При возникновении одышки в покое или при выполнении повседневных действий.
2. При возникновении давящей боли в груди на фоне физической нагрузки.
3. При возникновении давящей боли за грудиной, отдающей в руку и сопровождаемой чувством страха. Боль не уменьшается после приема нитроглицерина.
4. При возникновении аритмии.

Лечение инфаркта миокарда

Инфаркт - неотложное состояние. Половина смертей от инфарктов приходится на первые 3-4 часа после того, как появляются симптомы. Чем скорее начато лечение, тем больше возрастает вероятность выживания. Любой человек, у которого развиваются симптомы инфаркта, нуждается в срочной медицинской помощи.

Оперативное лечение предусматривает аортокоронарное шунтирование при ограниченном поражении крупных коронарных артерий и пластику хронической аневризмы сердца.

Лечение больных ишемической болезнью сердца должно быть комплексным. Оно включает в себя диетотерапию, соблюдение определенного режима и медикаментозные средства.

Лечение должно быть направлено на нормализацию функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, снижение предрасположенности к спазмам венечных артерий, улучшение метаболического обеспечения работы сердца. Для достижения оптимального лечебно-профилактического эффекта больным ишемической болезнью сердца рекомендуют комплекс мероприятий, включающих лечебное питание, соответствующий климат, лечебную физкультуру, водолечение, физио-, психо-, игло– и фитотерапию.

Частым явлением после инфаркта становятся нервозность и депрессия. Так как сильная нервозность отрицательно сказывается на работе сердца, могут быть предписаны легкие транквилизаторы. Чтобы пациент преодолел депрессию, а также свойственное этому состоянию отрицание болезни, не только медперсонал, но и близкие больного должны терпеливо объяснять ему особенности его состояния.

Назначают нитроглицерин в таблетках по 0,4–0,6 мг. Его применяют для купирования приступа и для профилактики приступа стенокардии. Препараты назначают только специалист с целью предупреждения приступов стенокардии.

Бета-адреноблокаторы начинают применять в небольших дозах (10–20 мг) и обязательно 4 раза в день. Терапия бета-адреноблокаторами противопоказана при бронхиальной астме.

Больных с инфарктом миокарда госпитализируют в первые часы болезни. Учитывая тяжелое состояние больных, которые могут испытывать чувство страха и приближающейся смерти, врач должен быть наиболее корректным, внимательным, тактичным. Он должен успокоить больного, поддержать ласковым словом, уверить, что «все будет хорошо». Врач должен быть спокойным, несуетливым, уверенным в себе. При этом он должен быстро оказать неотложную помощь. Уверенность врача, четкое выполнение его назначений оказывают благотворное действие на больного, вселяют в него надежду на выздоровление, воодушевляют его родных.

Всегда уместны успокаивающие, ободряющие слова врача. Наоборот, нельзя высказывать недоумение, недовольство и другие неосторожные замечания.

Больному показан абсолютный покой, госпитализировать больного необходимо в положении лежа. Перед транспортировкой ему оказывается неотложная медицинская помощь. Она решает несколько задач.

Купирование болевого синдрома. Больному дают под язык 1 таблетку нитроглицерина (0,5 мг). Затем повторяют через 3–4 мин, нитроспрей под язык 1–2 дозы. Для улучшения реологических качеств крови вводится гепарин. Применяются бета-блокаторы. В дальнейшем могут наркотический анальгетик: морфин, промедол, при необходимости, т. е. при неполном купировании болевого синдрома или его возобновления в процессе транспортировки в стационар, – повторить. Если облегчения болевого синдрома нет, переходят к обезболивающим средствам. При этом необходимо выяснить, нет ли у больного лекарственной непереносимости. Дается кислород. После купирования болевого синдрома больного госпитализируют в стационар.

Лечение острой желудочковой недостаточности. Больному необходимо приподнять голову, подложить лишнюю подушку. Под язык больному каждые 3–4 мин дают таблетку нитроглицерина.

Больному с низким артериальным давлением и брадикардией рекомендуется наладить венный доступ.

Длительность пребывания больного с инфарктом миокарда в постели зависит от тяжести состояния и степени поражения миокарда. Обширные трансмуральные, а также повторные инфаркты миокарда требуют для своего лечения 3–6 месяцев и нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности.

При неосложненном инфаркте миокарда, после полного купирования болевого синдрома, к концу первой недели больному разрешают садиться, к концу второй недели – прогулки по коридору на 100–200 м, к концу третьей недели – более длительные прогулки. Каждому больному сроки подбирают индивидуально.

При развитии осложнений (пневмония, сердечная недостаточность) проводится соответствующая терапия.

В комплексном лечении больных инфарктом миокарда, особенно в подостром и постинфарктном периодах, важно проведение восстановительной терапии, как физической, так и психологической. Реабилитационные мероприятия проводятся в санаторно-курортных условиях или в специализированных реабилитационных отделениях.

Реабилитация - важная часть выздоровления. Пребывание в постели более 2-3 дней ведет к ухудшению физического состояния, а иногда к депрессии и ощущению беспомощности. При отсутствии осложнений пациентам рекомендуют начинать садиться, выполнять пассивную гимнастику, ходить в туалет на 3-й или 4-й день после инфаркта.

В течение следующих 3-6 недель человек должен постепенно увеличивать активность. Большинство пациентов может безопасно вести половую жизнь через 1-2 недели после выписки из больницы. Если не возникают одышка и боль в грудной клетке, привычная активность восстанавливается в полном объеме приблизительно через 6 недель.

Отказ от курения, снижение веса, контроль артериального давления, уменьшение уровня холестерина в крови с помощью диеты или лекарств и ежедневное выполнение физических упражнений уменьшают опасность прогрессирования ишемической болезни сердца.

Лечебное питание

Больным с ишемической болезнью сердца рекомендуется соблюдать правильный режим питания, который включает определенную калорийность, оптимальное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов, поваренной соли и воды.

Пищу рекомендуется принимать 4 раза в день, небольшими порциями, последний прием пищи должен быть не позже чем за 2 часа до сна, а на ночь лучше выпить стакан простокваши, кефира или фруктового сока.

Необходимо следить за массой тела, она не должна превышать 4–6 кг от нормальной.

Люди, ведущие спокойный, домашний образ жизни, должны получать с пищей 2200 ккал; служащие, занятые «сидячей» работой, – 2500 ккал; занятые физическим трудом – 4000 ккал.

Соотношение белков, жиров и углеводов должно соответствовать физиологической норме (1:1:4). Из продуктов, богатых белком, рекомендуют мясо, творог, молоко. Из жиров – сливочное масло – 30–40 г в день, растительное масло – 20–30 г в день. Углеводы получают в основном из растительных продуктов. Суточное количество хлеба, каши, картофеля не должно превышать 400 г, овощей и фруктов – 450 г, сахара – 60–70 г.

Нужно резко снизить употребление продуктов, богатых холестерином.

Витамины (А, группы В, РР, D, Е, С, К) содержатся в овощах, фруктах, зелени. Полезны также продукты моря: рыба, кальмары, морская капуста. В них содержится большой набор микроэлементов (йод, марганец, медь, кобальт, фосфор, литий и др.), применяющийся для профилактики и лечения атеросклероза.

При склонности к запору необходимо включать пищевые продукты, способствующие быстрому опорожнению (свекольный, морковный, абрикосовый соки, чернослив, свежий кефир, простокваша, ввести в рацион клетчатку), так как излишние натуживания при акте дефекации увеличивают нагрузку на сердечно-сосудистую систему и могут провоцировать спазм коронарных сосудов.

Диета после инфаркта миокарда создает щадящие условия для сердечнососудистой системы, укрепляет сердечную мышцу и усиливает процесс выведения недоокисленных продуктов обмена. Именно поэтому так важно придерживаться всех рекомендаций.

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические изменения, что может привести к осложнениям различной степени тяжести.