Почечная недостаточность - синдром нарушения всех функций почек, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.
Различают острую и хроническую почечную недостаточность.
Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстрое снижение способности почек очищать кровь от токсических веществ, что ведет к накоплению в крови продуктов обмена, например мочевины.
Острая почечная недостаточность может быть следствием шока, токсического воздействия на почку лекарствами или ядами, может быть следствием закупорки печеночной артерии или мочеточника. Характеризуется бурным началом, сравнительно коротким циклическим течением и часто полным обратным развитием. Тяжелая острая почечная недостаточность может быть необратимой и переходит в хроническую.
Острая почечная недостаточность возникает в результате нарушения кровоснабжения почек, повреждения почечных клеток под действием нефротических ядов либо препятствия для оттока мочи.
Почти всегда при острой почечной недостаточности возникает уремия. При необратимых явлениях возникают уремическая кома и смерть. При обратимых – возможно полное восстановление функции почек.
Различают также функциональную и органическую острую почечную недостаточность. Функциональная может развиваться при лихорадочных состояниях, инсульте, после нейрохирургических операций.
При своевременном патогенетическом лечении функциональная острая почечная недостаточность не опасна для жизни. При органической острой почечной недостаточности возникает поражение паренхимы почки и обратного восстановления не происходит.
В любых случаях после тяжелой острой почечной недостаточности, сопровождающейся обширными инфарктами почек, остаются грубые рубцы и склеротические изменения.
Симптомы ОПН зависят от тяжести заболевания, скорости ее развития и основной причины болезни.
Нарушение, которое привело к повреждению почек, часто вызывает тяжелые симптомы, не связанные с почками. Например, значительное повышение температуры тела, шок, сердечная и печеночная недостаточность могут развиваться перед возникновением почечной недостаточности и быть более опасными, чем любой из симптомов этого состояния.
Обратный ток мочи в почках вызывает растяжение части почки, где собирается моча (почечной лоханки), что обычно приводит к появлению спазматических болей в боку, которые могут быть как легкими, так и мучительными. У 10% больных появляется кровь в моче.
Диагностика и дифференциальная диагностика почечной недостаточности
При резком уменьшении или прекращении выделения мочи стоит обратиться к врачу. Во время общего осмотра врач обследует почки, чтобы определить, не увеличены ли они и не вызывает ли боли при простукивании.
Диагноз острой почечной недостаточности редко вызывает затруднение, если у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и отравлениями контролировать диурез и регулярно исследовать уровень азотемии. Важно дифференцировать острую почечную недостаточность с острой задержкой мочеиспускания и внутрибрюшным разрывом мочевого пузыря.
- Может быть проведено рентгенологическое исследование почечных артерий или вен (ангиография), либо магнитно-резонансная томография (МРТ). Эффективно обследование почек с помощью УЗИ или компьютерной томографии (КТ). Если же все эти исследования не выявляют причину почечной недостаточности, следует сделать биопсию.
- Если мочевой пузырь увеличен, то вводят катетер, чтобы выяснить, не переполнен ли он мочой.
- Обязательно должно проводиться тщательное исследование мочи, в которой могут содержаться кровь или скопления эритроцитов и лейкоцитов. В моче также может быть большое количество белка или таких его типов, которые в норме в ней отсутствуют.
- Исследовав кровь, можно обнаружить высокое содержание креатинина и мочевины, а также такие нарушения обмена веществ, как, например, повышение кислотности (ацидоз), высокое содержание калия (гиперкалиемию) и низкую концентрацию натрия (гипонатриемию).
Лечение почечной недостаточности
Лечение – только в стационаре! Тактика лечения определяется причиной, вызвавшей острую почечную недостаточность.
В тяжелых случаях возможен гемодиализ. Он необходим только для того, чтобы выиграть время, пока почки не восстановят свои функции самостоятельно, что обычно происходит через несколько дней или недель. Если почки повреждены слишком серьезно и не могут полностью восстановиться, может потребоваться постоянный диализ до их трансплантации.
Прогноз при своевременно начатом лечении и незначительных структурных изменениях паренхимы почки благоприятный, особенно на ранних стадиях.
Стоит вызвать скорую помощь при резком уменьшении выделения или полном отсутствии мочи, при нарушении сознания, отеках конечностей, возникающих на фоне отсутствия диуреза, а также при тошноте и рвоте.
Хроническая почечная недостаточность
ХПН – развивается медленно, при этом снижаются функции почек, что ведет к накоплению конечных продуктов обмена в крови (азотемии). Может возникнуть при мочекаменной болезни, поликистозе, амилоидозе, туберкулезе почек, при системных заболеваниях, сахарном диабете, при токсических и радиационных поражениях.
Происходит задержка азотистых шлаков, появляются признаки уремической интоксикации. Так называемый уремический токсин до настоящего времени выделить не удалось.
Большое значению придают накоплению в крови при хронической почечной недостаточности средних молекул – веществ с молекулярной массой от 200 до 5000 а. е. м., принимающих участие в регулировании метаболических процессов. В результате происходит нарушение белкового, минерального, углеводного обмена, что приводит к практическому поражению всех систем организма.
Первые симптомы, связанные с почечной недостаточностью, могут появиться сравнительно поздно. Сначала их может вообще не быть, и нарушение функции почек может быть обнаружено только при лабораторном исследовании. В начальной стадии хронической почечной недостаточности клинические проявления в основном сводятся к симптоматике основного заболевания.
У людей с почечной недостаточностью часто повышается артериальное давление, поскольку почки не могут выводить избытки соли и воду. Повышенное артериальное давление или изменение химического состава крови вызывают расстройство функции головного мозга, приводящее к припадкам (потере сознания).
В стадии выраженной хронической почечной недостаточности обычно уже имеются симптомы уремической интоксикации органов и систем. Больные часто отмечают слабость, утомляемость, жажду, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, головную боль, сердцебиение, учащенное мочеиспускание, уменьшение массы тела, ухудшение зрения. При объективном исследовании появляются признаки поражения различных органов и нарушение их функций.
При накоплении токсических веществ появляются симптомы нервных и мышечных нарушений, включающие слабость, мышечные подергивания и судороги. Больной в итоге прекращает прием пищи и значительно теряет в весе.
Могут развиться язвы кишечника и кровотечения. Кожа становится желто-коричневой, и иногда концентрация мочевины настолько высока, что она кристаллизуется в поте, образуя белый порошок на коже (уремический иней). Некоторые люди с хронической почечной недостаточностью жалуются на мучительный зуд кожи всего тела.
Как правило, ХПН диагностируется на основании исследований крови. Снижается концентрация кальция, а концентрация фосфора повышается. Иногда содержание калия может существенно повышаться, что представляет угрозу для жизни. В анализах мочи может быть обнаружено много нарушений, в том числе патологические клетки и изменение концентрации солей.
Сохранить человеку жизнь при ХПН может лишь постоянный диализ или трансплантация почки, так как болезнь независимо от лечения усиливается.
Требуется восстановление нормального содержания натрия, воды и кислотно-основного состава, удаление веществ, вредно действующих на почки, лечение сердечной недостаточности, повышенного артериального давления, инфекции, нормализацию концентрации калия или кальция в крови, устранение любых нарушений оттока мочи.
Стадия экстремальных осложнений (уремическая энцефалопатия) приводит к психическим нарушениям, судорогам или очаговым изменениям в головном мозге. Появляется уремическая миокардиодистрофия, приводящая к перикардиту и нарушениям ритма сердца.
Развитие уремического легкого (сочетание отечных, воспалительных и геморрагических изменений в легких) обычно приводит к тяжелой легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. Серьезными осложнениями хронической почечной недостаточности являются уремические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с возможным исходом в перитонит и смертельные желудочно-кишечные кровотечения.
В связи с нарушением продукции факторов свертывания крови, повышенной проницаемости сосудистой стенки, гипокальциемией наблюдаются и другие проявления геморрагического синдрома (носовые, маточные кровотечения, кровоизлияния в другие ткани, что особенно опасно на фоне жесткой уремической анемии). Наблюдается также изменение сосудов сетчатки (вплоть до слепоты), страдают опорно-двигательный аппарат, кожа и другие органы.
Частичная почечная недостаточность может возникать при тубулопатии, преходящая (транзиторная) почечная недостаточность может быть вызвана выраженным обострением основного заболевания почек, она быстро проходит, в отличие от хронической почечной недостаточности.
Лечение почечной недостаточности
Лечение стационарное! Важную роль в лечении играет диетотерапия (разработанная для каждой стадии). Соблюдение низкобелковой диеты помогает замедлить скорость развития хронической почечной недостаточности и ее переход в почечную недостаточность последней (терминальной) стадии, когда необходим постоянный диализ или трансплантация почки.
Наиболее эффективны при хронической почечной недостаточности активные методы терапии – программный гемодиализ с последующей пересадкой почки, позволяющей продлить жизнь больного на 5—10 лет.
При серьезных ограничениях в питании или когда начат диализ, рекомендуется прием витаминов группы B и аскорбиновой кислоты.
При почечной недостаточности потребление воды обычно определяется жаждой. Но количество потребляемой воды могут ограничить, чтобы предотвратить резкое снижение концентрации натрия в крови. Если жидкость в тканях не накапливается, нет отеков или не повышается артериальное давление, то потребление соли могут не ограничить. Следует избегать богатых калием продуктов, например с калиевыми заменителями поваренной соли (хлорида натрия). Гиперкалиемия опасна, так как увеличивается вероятность нарушения сердечного ритма и остановки сердца.
Недостаточное поступление или всасывание кальция и повышение концентрации фосфатов и паратиреоидного гормона может привести к нарушению формирования костей.
Профилактика почечной недостаточности
Профилактика хронической почечной недостаточности сводится к предупреждению заболеваний почек, а при их возникновении – к своевременному и адекватному лечению нефропатий, особенно во время обострений. Большую роль играет выявление семейных и врожденных нефропатий.
При появлении хронической почечной недостаточности нежелательны беременность и оперативные вмешательства. Очень важно соблюдение диетических рекомендаций врача, что в значительной степени позволяет улучшить самочувствие больного и отсрочить перевод на более активные методы лечения.
Принципы нетрадиционных методов лечения при заболеваниях мочевых органов не рекомендованы. Самое широкое применение имеет фитотерапия. Возможно поддержание нормального состояния, а не лечение соками (петрушки, арбуза, спаржи и др.), гомеопатическими препаратами.
Правильное сочетание и дозировка способствуют не только снятию изнурительных болей и выходу камней при мочекаменной болезни, но и предупреждению инфицирования мочевыводящей системы. Хороший эффект при этом дают горячие компрессы или ванны из овсяной соломы или ромашки, березы, мальвы и др. Употребление отваров вызывает боли, могут появиться острые приступы, во время которых отходят песок и камни, поэтому хорошо при этом сочетать травяные компрессы и ванны.
Прием отваров трав лучше всего начинать после консультации с врачом и в период обострения болезни, так как уже в первые дни после начала приема травяных отваров улучшается общее состояние.
Важно! Нельзя применять сильные мочегонные травы и средства, вызывающие ослабление функции почек, особенно опасно самолечение и самодиагностика.